Beoordeeld: 11-11-2011
Uitgangsvraag
Welk microbiologisch onderzoek moet bij de patiënte worden uitgevoerd bij verdenking op PID?
Aanbeveling
Bij verdenking op PID moet altijd materiaal (cervixuitstrijk of buikvocht) voor een nucleic acid amplification technique (NAAT) worden afgenomen voor onderzoek naar gonorroe en Chlamydia. Dit dient men bij voorkeur voorafgaande aan het starten van de antibiotische behandeling te doen.
Er hoeft geen banale cervixkweek te worden afgenomen bij verdenking op PID omdat de uitslag geen gevolgen heeft voor de initiële behandeling of voor eventuele behandeling van seksuele partners. Bij falen van de primaire behandeling en het ontbreken van diagnostisch materiaal m.b.v. invasieve diagnostiek wordt wél aangeraden om een banale cervixkweek in te zetten, om multiresistente gramnegatieven staven aan te tonen.
Het IUD hoeft niet voor kweek ingezonden te worden.
Overwegingen
Het testen op Chlamydia en gonokokken heeft geen invloed op de initiële behandeling, omdat de antibiotische behandeling zich al richt op de meest voorkomende verwekkers (zie module ‘Primaire (antibiotische) behandeling’ voor de onderbouwing van de antibiotische behandeling). Het wordt echter wel aanbevolen omdat een positieve testuitslag de diagnose bevestigt en indicatie geeft tot behandeling van seksuele partners. Bovendien zijn er resistente gonokokken en wanneer de NAAT positief blijkt voor gonokokken wordt de behandeling uitgebreid met ceftriaxon.
De resistentie van N. gonorrhoeae staat in Nederland continu onder surveillance middels de GRAS-studie. In centra die aan de GRAS-studie deelnemen, worden wél kweken afgenomen om de gevoeligheid voor antibiotica te bepalen.
Routinematig screenen op Mycoplasma genitalium lijkt niet gerechtvaardigd aangezien de rol als pathogeen onvoldoende bewezen is en het geen consequenties heeft voor eventuele seksuele partners.
In de praktijk worden lUD’s soms ingestuurd voor een kweek. Echter, dit is niet zinvol omdat het geen voorspellende waarde heeft voor de verwekker. Dit geldt ook voor het kweken van een Actinomyces.
Microbiologische diagnostiek bij falen eerstekeuzetherapie
Naast de meest voorkomende verwekkers (anaerobe gramnegatieve staven en Chlamydia trachomatis) zijn er micro-organismen die niet altijd goed behandeld worden met de combinatie ofloxacine en metronidazol. Naast N. gonorrhoeae zijn dit de facultatief aerobe gramnegatieve staven, die soms een verworven resistentie voor ofloxacine bezitten. Ook S. aureus en streptokokken worden niet optimaal met deze combinatie behandeld.
Diagnostiek naar de verwekkers van PID is lastig, aangezien de cervicale flora niet representatief is voor de flora betrokken bij PID. Bij een infectie die niet op de primaire therapie reageert, is diagnostisch materiaal verkregen via laparoscopie (bijv. voor abcesdrainage) zeer nuttig voor een gerichte antibiotische behandeling. Een alternatieve methode om diagnostisch materiaal te krijgen is een punctie in het cavum Douglasi, een ‘cul-de-sac’-punctie.(Chow, Malkasian, Marshall, & Guze, 1975) Dit wordt in Nederland slechts zelden gedaan. Indien geen materiaal met invasieve diagnostiek verkregen is, lijkt het wel zinvol om, voorafgaand aan antibiotische switch, een cervixuitstrijk af te nemen voor banale kweek, met name gericht op aantonen van resistente flora. Hoewel de cervix ook gekoloniseerd kan zijn ten gevolge van de eerdere antibiotische behandeling en de cervicale flora niet altijd representatief is voor de verwekkers van de PID, lijkt het logisch om resistente flora, met name Enterobacteriaceae, wel mee te nemen in de nieuwe antibiotische therapie. Er is echter geen wetenschappelijk onderzoek dat deze benadering ondersteunt.
Onderbouwing
Conclusies
Niveau 2 | Bij de diagnostiek naar een gonokokkeninfectie is NAAT sensitiever dan de gonokokkenkweek (respectievelijk 98,8% versus 68,2%). Evidence level A2, Luijt 2005 |
Niveau 3 | Afhankelijk van de gebruikte NAAT-test varieert de sensitiviteit van Chlamydia- diagnostiek tussen 82 en 99%. Evidence level B, Rocket 2010, Masek 2009, Schachter 2005 |
Samenvatting literatuur
Testen op gonorroe wordt gedaan op endocervicaal materiaal via een kweek of via een test op basis van nucleïnezuuramplificatietechnologie (NAAT), waarvan de PCR- methode (polymerasekettingreactie) de bekendste is. De PCR-methode is sensitiever dan de gonokokkenkweek (respectievelijk 98,8% versus 68,2% (Luijt, Bos, van Zwet, van Voorst Vader, & Schirm, 2005).
Ook materiaal voor een Chlamydia-test wordt uit de endocervix afgenomen, bij voorkeur via een NAAT-test zoals een PCR. De sensitiviteit van diverse NAAT-testen op Chlamydia varieert tussen 82 en 98%. De specificiteit benadert de 100% (Masek et al., 2009; Rockett et al., 2010; Schachter et al., 2005).
Het inzetten van een banale cervixkweek kan leiden tot het kweken van commensalen die niet de verwekkers zijn van de PID. Om die reden wordt een banale cervixkweek niet geadviseerd. Een banale kweek op buikvocht kan echter wel relevante informatie verschaffen. De micro-organismen die in buikvocht worden aangetoond, zijn naar alle waarschijnlijkheid wel betrokken bij het ontstekingsproces.
Referenties
Balogun M. (2007). Pelvic Infections. Imaging 19, 369-373.
Bevan, C. D., Johal, B. J., Mumtaz, G., Ridgway, G. L., & Siddle, N. C. (1995). Clinical, laparoscopic and microbiological findings in acute salpingitis: report on a United Kingdom cohort. Br.J.Obstet.Gynaecol., 102, 407-414.
Cacciatore, B., Leminen, A., Ingman-Friberg, S., Ylostalo, P., & Paavonen, J. (1992). Transvaginal sonographic findings in ambulatory patients with suspected pelvic inflammatory disease. Obstet.Gynecol., 80, 912-916.
Chow, A. W., Malkasian, K. L., Marshall, J. R., & Guze, L. B. (1975). The bacteriology of acute pelvic inflammatory disease. Am.J.Obstet.Gynecol., 122, 876-879.
Cibula, D., Kuzel, D., Fucikova, Z., Svabik, K., & Zivny, J. (2001). Acute exacerbation of recurrent pelvic inflammatory disease. Laparoscopic findings in 141 women with a clinical diagnosis. J.Reprod.Med, 46, 49¬53.
Gaitan, H., Angel, E., Diaz, R., Parada, A., Sanchez, L., & Vargas, C. (2002). Accuracy of five different diagnostic techniques in mild-to-moderate pelvic inflammatory disease. Infect.Dis.Obstet.Gynecol., 10, 171¬180.
Heinonen, P. K., Teisala, K., Aine, R., & Miettinen, A. (1989). Intravenous and oral ciprofloxacin in the treatment of proven pelvic inflammatory disease. A comparison with doxycycline and metronidazole. Am.J.Med, 87, 152S-156S.
Kahn, J. G., Walker, C. K., Washington, A. E., Landers, D. V., & Sweet, R. L. (1991). Diagnosing pelvic inflammatory disease. A comprehensive analysis and considerations for developing a new model. JAMA, 266, 2594-2604.
Luijt, D. S., Bos, P. A., van Zwet, A. A., van Voorst Vader, P. C., & Schirm, J. (2005). Comparison of COBAS AMPLICOR Neisseria gonorrhoeae PCR, including confirmation with N. gonorrhoeae-specific 16S rRNA PCR, with traditional culture. J.Clin.Microbiol., 43, 1445-1447.
Maleckiene, L., Kajenas, S., Nadisauskiene, R. J., & Railaite, D. R. (2009). Comparison of clinical and laparoscopic diagnoses of pelvic inflammatory disease. Int.J.Gynaecol.Obstet., 104, 74-75.
Masek, B. J., Arora, N., Quinn, N., Aumakhan, B., Holden, J., Hardick, A. et al. (2009). Performance of three nucleic acid amplification tests for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by use of self-collected vaginal swabs obtained via an Internet-based screening program. J.Clin.Microbiol., 47, 1663¬1667.
Miettinen, A. K., Heinonen, P. K., Laippala, P., & Paavonen, J. (1993). Test performance of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assessing the severity of acute pelvic inflammatory disease. Am.J.Obstet.Gynecol., 169, 1143-1149.
Molander, P., Finne, P., Sjoberg, J., Sellors, J., & Paavonen, J. (2003). Observer agreement with laparoscopic diagnosis of pelvic inflammatory disease using photographs. Obstet.Gynecol., 101, 875-880.
Morcos, R., Frost, N., Hnat, M., Petrunak, A., & Caldito, G. (1993). Laparoscopic versus clinical diagnosis of acute pelvic inflammatory disease. J.Reprod.Med., 38, 53-56.
Morishita, K., Gushimiyagi, M., Hashiguchi, M., Stein, G. H., & Tokuda, Y. (2007). Clinical prediction rule to distinguish pelvic inflammatory disease from acute appendicitis in women of childbearing age. Am.J.Emerg.Med., 25, 152-157.
Munday, P. E. (2000). Pelvic inflammatory disease--an evidence-based approach to diagnosis. J.Infect., 40, 31-41.
Paavonen, J., Teisala, K., Heinonen, P. K., Aine, R., Laine, S., Lehtinen, M. et al. (1987). Microbiological and histopathological findings in acute pelvic inflammatory disease. Br.J.Obstet.Gynaecol., 94, 454-460.
Patten, R. M., Vincent, L. M., Wolner-Hanssen, P., & Thorpe E Jr (1990). Pelvic inflammatory disease. Endovaginal sonography with laparoscopic correlation. J.Ultrasound Med., 9, 681-689.
Peipert, J. F., Ness, R. B., Blume, J., Soper, D. E., Holley, R., Randall, H. et al. (2001). Clinical predictors of endometritis in women with symptoms and signs of pelvic inflammatory disease. Am.J.Obstet.Gynecol., 184, 856-863.
Risser, J. M. & Risser, W. L. (2009). Purulent vaginal and cervical discharge in the diagnosis of pelvic inflammatory disease. Int.J.STD AIDS, 20, 73-76.
Rockett, R., Goire, N., Limnios, A., Turra, M., Higgens, G., Lambert, S. B. et al. (2010). Evaluation of the cobas 4800 CT/NG test for detecting Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Sex Transm.Infect., 86, 470-473.
Rowling, S. E. & Ramchandani, P. (1996). Imaging of the fallopian tubes. Semin.Roentgenol., 31, 299-311.
Schachter, J., Chernesky, M. A., Willis, D. E., Fine, P. M., Martin, D. H., Fuller, D. et al. (2005). Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the APTIMA assays for both infections. Sex Transm.Dis., 32, 725¬728.
Tukeva, T. A., Aronen, H. J., Karjalainen, P. T., Molander, P., Paavonen, T., & Paavonen, J. (1999). MR imaging in pelvic inflammatory disease: comparison with laparoscopy and US. Radiology, 210, 209-216.
Wasserheit, J. N., Bell, T. A., Kiviat, N. B., Wolner-Hanssen, P., Zabriskie, V., Kirby, B. D. et al. (1986). Microbial causes of proven pelvic inflammatory disease and efficacy of clindamycin and tobramycin. Ann.Intern.Med., 104, 187-193.
Wolner-Hannsen P, M. P.-A. M. B. W. L. (1982). Endometrial infection in women with chlamydial salpingitis. Sex Transm Dis 9, 84-88.
Evidence tabellen
Referentie | Type studie | Kenmerken (studie/ patiënten) | Test (T) | Controle (C) | Uitkomst maten en follow-upduur | Resultaten | Beoordeling kwaliteit studie aan de hand van CBO-formulier I, diagnostische test. | Bewijsniveau |
Peiper t 2001 | Cross- sectional analysis N = 651 (uit de Peach, rct) | Objective: to evaluate the diagnostic test characteristics of the accepted minimal criteria for the diagnosis of PID and to assess the characteristics of some additional criteria used to support the diagnosis. Inclusion: 1) suspected pelvic inflammatory disease on the basis of complaints of acute pain. 2) A clinical finding of pelvic tenderness 3) Evidence of lower genital tract inflammation (leucorrhea, mucopurulent cervicitis, positive test results for untreated infection with N. gonorrhoeae/C. trachomatis) Exclusion criteria included: a positive result on a sensitive pregnancy test, inability to tolerate oral antibiotic therapy, a diagnosed or suspected tuboovarian abscess, a surgical emergency (eg, appendicitis or suspected adnexal torsion), severe allergy to penicillins, cephalosporins, or tetracyclines, antimicrobial therapy within 7 days before presentation, delivery, abortion, or gynecologic surgery within the past 30 days, prior hysterectomy, bilateral salpingectomy, or tubal ligation, and homelessness. | CDC minimal clinical criteria: - abdominal tenderness - cervical motion tenderness - uterine tenderness - adnexal tenderness - CDC minimal criteria -temperature -presence of rebound or guarding -presence of bacterial vaginosis by clinical criteria and gram stain -presence of trichomonas on saline solution wet preparation -leucorrhea ( greater number of leukocytes than epithelial cells in at least 4 high-power fields of a saline solution wet prep.) - mucopurulent cervicitis -Abnormal cervical of vaginal discharge -Elevated leukocyte count -Positive result PCR for Chlamydia/ gonorrhoeae | Histologic endometritis as the criterion standard | Diagnostic test characteristics such as sensitivity and specificity were calculated for both the CDC criteria and additional supportive criteria. Univariate odds ratios provided an estimate of the degree to which the relative probability of disease over nondisease was increased on observation of a positive criterion. Receiver operating characteristic curves were constructed for various diagnostic criteria, and the areas under these curves were calculated to provide an overall summary of a criterion’s diagnostic accuracy. Multivariate logistic regression analysis was used to assess the direct effect of the criteria, with adjustment for possible additional criteria. Various models were considered, and models were chosen on the basis of a combination of scientific and statistical criteria. Standard model checking techniques were used. Finally, the areas under the ROC curves were used to estimate the predictive value of various criteria and the final regression model. | Prevalence histologic endometritis: 47.7%. - abdominal tenderness, sens: 93.9 (95% CI 90.6 — 96.3), spec: 7.4 - cervical motion tenderness, sens: 91.6 (95% CI 88.0 - 94.5). spec: 12.6 - uterine tenderness, sens: 94.2 (91.0 — 96.6), spec: 5.3 - adnexal tenderness, sens: 95.5 (92.6 — 97.5), spec: 3.8 - CDC minimal criteria, sens: 83.3 (78.7 — 87.3), spec 21.8 Supportive criteria: - Abdominal cervical or vaginal discharge, sens: 79.7 (74.6 — 84.2), spec: 29.8 (24.8 — 35.2) - Elevated temperature (>100.4 F) sens: 11.1 (7.8 — 15.2), spec: 94.6 (91.7 — 96.9) - Elevated leukocyte count (> 10,000 cells), sens: 41.1 (35.1 — 47.3) - Positive bacterial test results, sens: 56.0 (50.2 — 61.6), spec: 81.6 (77.0 — 85.6) The full model of the study, incorporating temperature, vaginal and cervical discharge, leukocyte count, and testing for N. gonorrhoeae and Chlamydia could correctly identify diseased patients only 72% of the time. The authors propose adnexal tenderness as the minimal criterion for a diagnosis of upper genital tract infection, because this clinical sign had the greatest sensitivity. | - Valide referentietest: + - Index- en referentietest blind van elkaar beoordeeld: ? - indextest afgenomen onafhankelijk van andere informatie over ziektestatus: + - beslissing om de referentietest uit te voeren onafhankelijk van de uitslag van de Indextest: - - referentietest toegepast voordat op basis van de resultaten van de indextest reeds een behandeling is gestart: + - selectie van patiënten voor het onderzoek valide: ? (niet opeenvolgend en na includeren van 58 ptn werd een extra inclusiecriterium toegevoegd) - toepasbaarheid: + Algemeen eindoordeel: matig/ voldoende | A2 |
Gaitan 2002 | Cross- sectional analysis N = 61 (31 with PID and 30 with another cause for non- specific lower abdominal pain (NSLAP) | Objective: To evaluate the clinical diagnosis of pelvic inflammatory disease (PID) compared with the diagnosis of PID made by laparoscopy, endometrial biopsy, transvaginal ultrasound, and cervical and endometrial cultures. Inclusion criteria: Patients with NSLAP Exclusion criteria: signs of generalized peritonitis, prior intestinal surgery, shock, chronic pelvic pain, viable intrauterine pregnancy, weight over 100 kg and current/previous psychiatric problems. | Diagnosis provided by an evaluated method: - lower abdominal pain, bilateral adnexal tenderness, cervical motion pain on bimanual examination, abnormal vaginal discharges, lower back pain, menstrual cycle irregularity, dysuria, painful sexual intercourse, body temperature >38 °C, WBC count >10X109/L 48.1, CRP >10 mg/L, trachomatis in endocervical canal, N. gonorrhoeae in endocervical canal, C. trachomatis in fallopian tubes, N. gonorrhoeae in fallopian tubes | At least 2 Hager’s criteria): (a) Sight of purulent material in the upper genital tract and/or ovaries, or the presence of pus on the peritoneal surface at the bottom of the posterior sack and uterus (b) The presence of chronic endometritis, according to Kiviat’s criteria (c) Cultures positive for Neisseria gonorrhoeae or Chlamydia trachomatis in the cervix or endometrium, or by the presence of aerobic or anaerobic bacteria, N. gonorrhoeae, mycoplasma or ureaplasma in the endometrium (d) Presentation of acute or chronic salpingitis in pathology | The model’s predictive capacity was evaluated through specificity, sensitivity, positive and negative predictive values, and the ROC curve. | - Adnexal tenderness, sens: 93, spec: 6 - Cervical motion tenderness, sens: 63, spec: 40 - Purulent endocervical secretion, sens: 23, spec: 93 - Vaginal discharge, sens: 40, spec: 73 - Leukocyte count greater than 10 500/mm3, sens: 35, spec: 70 - Neutrophyl count greater than 80%, sens: 26, spec: 80 - Abdominal rebounding pain, sens: 25, spec: 90 It was found that the best prediction model for PID in patients presenting with NSLAP was that involving the following variables: younger than 20 years old; current use of IUD; purulent endocervical secretion; and negative pregnancy test. The area below the ROC curve was 0.83. This model has 69% sensitivity, 88% specificity, 86% positive predictive value, 74% negative predictive value, 79% accuracy, and 50% prevalency | - Valide referentietest: + /- er worden vier verschillende testen gebruikt. - Index- en referentietest blind van elkaar beoordeeld: ? patholoog is geblindeerd, niet duidelijk of de personen die de laparoscopie uitvoeren en beoordelen geblindeerd zijn. - indextest afgenomen onafhankelijk van andere informatie over ziektestatus: + - beslissing om de referentietest uit te voeren onafhankelijk van de uitslag van de indextest: + - referentietest toegepast voordat op basis van de resultaten van de indextest reeds een behandeling is gestart: + - selectie van patiënten voor het onderzoek valide: + - toepasbaarheid: ? Algemeen eindoordeel: matig | B |
Morco s 1993 | Cross sectional analysis (chart review) N = 176 | All patients presenting to Medical Center in Youngstown, Ohio between January 1983 and June 1990 with a clinical diagnosis of PID. Excl: Patients presenting with recurrent PID whose prior episode was laparoscopically confirmed. | - 21 clinical indicators: Abdominal pain, fever or chills, abnormal vaginal bleeding, cervical motion tenderness, adnexal tenderness, adnexal mass, nausea or vomiting, abdominal rebound | Laparoscopic findings of PID: - Stage 1, Stage 2 and Stage 3 | A statistical analysis of association between PID and each of the 21 potential PID indicators. | PID was established laparoscopically in 134 (76.1%) of the patients. The optimal set of indicators for classifying suspected cases as PID or non-PID were adnexal tenderness (present or absent), duration of any one symptom (less than one week or more) and white blood cell count (actual value). This model has a sensitivity of 86.6% and a specificity of 45.7%. The predictive values of positive and negative tests are estimated to be 0,84 and 0,52 resp. | - Valide referentietest: + - Index- en referentietest blind van elkaar beoordeeld: ? - indextest afgenomen onafhankelijk van andere informatie over ziektestatus: - - beslissing om de referentietest uit te voeren onafhankelijk van de uitslag | B |
tenderness, guarding, urinary symptoms, symptoms of proctitis, history of PID or sexually transmitted diseases, amenorrhea and duration of symptoms. White blood cell count, percentage of neutrophils and bands, hemoglobin and hematocrit level, cervical culture for N. gonorrhoeae and Chlamydia immunofluorescent test. Univariate test of significant association with PID resulted in P< .20. | The performance of the model is about the same when it is used to discriminate between stages of PID’s and non-PID. | van de indextest: - - referentietest toegepast voordat op basis van de resultaten van de indextest reeds een behandeling is gestart: + - selectie van patiënten voor het onderzoek valide: + - toepasbaarheid: + Algemeen eindoordeel: matig, gepresenteerde data zijn sumier | ||||||
Cibula 2001 | Prospectiv e cohort study/ or cross sectional? N = 141 patients | Objective: To evaluate the accuracy of the clinical diagnosis of recurrent pelvic inflammatory disease (PID) and to determine the positive and negative predictive value of laboratory tests for the diagnosis of PID. Investigation was conducted between Jan 1995 and Feb 1999 Inclusion: a history of at least one episode of PID, hospitalization with the clinical diagnosis of PID. Minimum criteria for inclusion were lower abdominal pain and adnexal tenderness or a painful adnexal mass Excl: women who had had abdominal surgery four weeks prior to admission and women receiving antibiotics within the previous two weeks. | Endocervical specimens: aerobic and anaerobic bacteria, - endocervical and urethral: Chlamydia (PCR) and N. gonorrhoeae White blood cell count, erythrocyte sedimentation rate (ESR) and CRP. | All patients underwent laparoscopy. Groups were defined: 1) confirmed laparoscopy 2) other findings. PID was categorized: mild/ moderate/ severe | The positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) of the laboratory tests for establishing the diagnosis of PID were evaluated by comparing the results in the two patients groups. | The clinical diagnosis of PID was confirmed by laparoscopy in 30% of patients. In 13 (9%) patients laparoscopy disclosed a variety of pelvic pathology (ovarian cysts, subserous myoma, polycystic ovaries, appendicitis). Table II PPV and NPV of Observed Parameters in Diagnosit PID Parameter PPV (%) NPV ESR£15mm/h 62.5 59 CRPnSmg/dL 91.5 28 WBCn1Q,000/pL 95.1 15 Temperaturen 37,2ÖC 85.6 19 Aerobic and anaerobic culture 28.0 57 Isolation of C trachomatis 82.0 25 ESR vs. CRP vs. WBCa 40.5 66 ESR vs. CRP vs. WBC vs. temperature3 53.7 77 aAt least one parameter positive. According to the authors: neither the individual monitored parameters nor their combination reached satisfactory positive and negative predictive values for diagnosing PID. | - Valide referentietest: + - Index- en referentietest blind van elkaar beoordeeld: ? - indextest afgenomen onafhankelijk van andere informatie over ziektestatus: "- - beslissing om de referentietest uit te voeren onafhankelijk van de uitslag , van de indextest: + - referentietest toegepast voordat op basis van de resultaten van de indextest reeds een behandeling is gestart: + - selectie van patiënten voor he t onderzoek valide: + - toepasbaarheid: + /- | A2? |
Maleki ene 2008 | Prospectiv e cohort/ cross- sectional N = 73 | The aim of the present study was to prospectively evaluate the risk factors, clinical diagnostic criteria, and laparoscopic findings in women with PID Inclusion criteria: Women admitted to the gynecology department with clinically suspected PID. All women reported lower abdominal pain, bilateral adnexal tenderness, and cervical motion pain on bimanual examination. Exclusion criteria: Not defined. | Lower abdominal pain, Bilateral adnexal tenderness, Cervical motion pain on bimanual examination, Abnormal vaginal discharges, Lower back pain, Menstrual cycle irregularity, Dysuria, Painful sexual intercourse, Body temperature >38 °C, WBC count >10X109/L, CRP >10 mg/L, C. trachomatis in endocervical canal, N. gonorrhoeae in endocervical canal, C. trachomatis in fallopian tubes 23.1, N. gonorrhoeae in fallopian tubes | All patients underwent diagnostic laparoscopy. | The sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of the main clinical diagnostic criteria in patients with laparoscopically confirmed PID. | The diagnosis was confirmed with laparoscopy in 52 patients (71,2%). Other diagnoses: acute appendicitis (3), endometriosis (5), ruptured ovarian cysts (4) normal pelvis (9). (NB: all women reported lower abdominal pain, bilateral adnexal tenderness and cervical motion pain on bimanual examination) Sensii iviiy. spetificiiy. and positive and negative predictive values of dinical d criteria in patients with laparoscopicallyconfirmed pelvic inflammatory disea Signa and sympioms Stnsitivity (*> Specifidty (*} PPV(%) Lower abdominal pain 100 0 71 Bilateral adnexal tenderness 100 0 71 cervical motion pain on 100 0 71 bimanual examination Abnormal vaginal discharges 596 762 86 Lower back pain 73.1 80.9 904 Menst rual cycle irregularity 64.6 66.7 813 Dysuria 51.9 85.7 90 fcinful sexual intercourse 269 38.1 823 Body temperature ï38 T 25 80.9 765 WBC count 210*10% 48.1 763 833 CKPïlOmg/L 75 52.4 796 C. trodwruoos in endocervical canal 46.2 80.9 85.7 N. gononften inendocervical canal 269 100 I0O C. tradiomnris in fallopian tubes 23.1 100 100 N. gononhea in faDopian tubes 1.9 100 100 Abbreviations: PFV, positive piedictive value: NPV, negative predictive vali white Wood eell: CRP, C-reactlve protein. | - Valide referentietest: ? criteria als bevindingen bij laparoscopie niet helder beschreven. - Index- en referentietest blind van elkaar beoordeeld: ? O' - indextest afgenomen 45.2 onafhankelijk van andere 321 informatie over ziektestatus: 372 ? 37.7 35.6 34.4 beslissing om de e: WBC. referentietest uit te voeren onafhankelijk van de uitslag van de indextest: - - referentietest toegepast voordat op basis van de resultaten van de indextest reeds een behandeling is gestart: ? - selectie van patiënten voor het onderzoek valide: +- toepasbaarheid: +/- Algemeen eindoordeel: slecht | B |
Short 2009 | N = 722 (uit de Peach, rct) | Objective: To examine the characteristics of mycoplasma genitalium infection among women with N. gonorrhoeae monoinfection or C. trachomatis infection, | Pos M. genitalium PCR. Potential characteristics: elevated oral temperature (38.3 C), elevated WBC count (110,000 cells/mL), elevated erythrocyte sedimentation rate (115 mm/h), elevated C-reactive protein level (5 mg/dL), bilateral adnexal tenderness, mucopurulent cervicitis, and bacterial vaginosis (BV), defined using Gram stain and Amsel’s criteria Symptoms at presentation that were evaluated as potential characteristics of M. genitalium infection included the following: nausea or vomiting, nonmenstrual vaginal bleeding or spotting, more-prolonged or heavier menstrual bleeding, vaginal bleeding during or after sex, abnormal vaginal discharge, increased frequency of urination, and overall self-rated pelvic pain | Vs. pos N. gonorrhoeae or Chlamydia PCR. | Compared with women with gonococcal PID, women with M. genitalium infection were less likely to have elevated systemic inflammatory markers, including an erythrocyte sedimentation rate >15 mm/h (5 [22.7%] of 22 patients vs. 45 [60.8%] of 74 patients; P =0.002), a white blood cell count >10,000 cells/mL (4 [28.6%] of 14 patients vs. 42 [64.6%] of 65 patients; P =0.018), and an oral temperature > 38.3°C (0 [0.0%] of 22 patients vs. 10 [13.9%] of 72 patients; P = 0.085). In addition, they were less likely to present with mucopurulent cervicitis (9 [47.4%] of 19 patients vs. 60 [83.3%] of 72 patients; P = 0.001), elevated vaginal pH (P = .018), and high pelvic pain score (P= .014). In contrast, women with chlamydial PID had signs and symptoms that were similar to those in women with M. genitalium infection. |
Risser 2009 | ‘structured’ review. | Objective: to evaluate purulent vaginal and cervical discharge as a diagnostic test for pelvic inflammatory disease (PID). | Pretest probability of 50% was used (diagnosed clinically) excess leukocytes in vaginal or cervical discharge. | PID proven by laparoscopy or endometrial biopsy | For each study, we calculated the post-test probabilities of PID from the pretest probability of disease (the prevalence of PID in patients like the patient being tested) and the sensitivity and specificity of the diagnostic test, namely excess leukocytes in vaginal or cervical discharge. We calculated these probabilities using the odds- likelihood formulation of Bayes’ theorem. | The post-test probabilities of proven PID if leukocytes were present in vaginal or cervical discharge ranged from 50% to 73%. The mean value with 95% confidence interval (CI) was 57%, 53—61% (Table 1). Therefore, given that the pretest probability was 50%, the presence of leukocytes did not increase the probability of PID enough to make this a particularly helpful test. Excluding Westrom’s thesis2,3 (whose results have not been reproduced elsewhere in the literature), the post-test probabilities of PID if leukocytes were absent ranged from 24% to 49%. The mean value with 95% CI was 39%, 35- 42%. This mean probability is large enough that PID cannot be dismissed as a possible diagnosis, given its potentially severe longterm complications if it is not adequately treated. The authors conclude that the presence or absence of excess white blood cells in vaginal or cervical discharge was not particularly helpful in confirming or excluding PID in patients in whom the diagnosis was suspected from the clinical examination. | Systematische review, goede kwaliteit | A1 |
Kahn, 1991 | Systematic review | Objective: To examine the accuracy of existing diagnostic indicators for pelvic inflammatory disease and to develop guidelines for a new diagnostic model Inclusion criteria: Subjects were generally required to have lower abdominal pain plus one to four other symptoms or signs, such as pelvic tenderness, cervical motion tenderness, elevated sedimentation rate, and fever. | All studies that quantitatively investigated the utility of discrete historical, clinical, or laboratory findings, which we termed indicators, in the diagnosis of PID. | The gold standard for these measures of diagnostic test accuracy was each study's own outcome assessment of PID diagnosis, usually laparoscopy. Two studies used broad clinical inclusion criteria and clinical criteria much more specific to PID to establish the diagnosis. Three studies used less appropriate clinical criteria. | The diagnostic indicators were organized into four categories: history (symptoms), clinical examination (signs), laboratory, and combinations of indicators. Summary tables and graphs were prepared to facilitate comparison and assessment of different indicators. | Historical findings were usually not statistically significant predictors of pelvic inflammatory disease, and when they were they tended toward low sensitivity and high specificity, while clinical findings were somewhat more sensitive and about as specific. Several laboratory tests showed consistent value in pelvic inflammatory disease diagnosis, with high sensitivity and specificity. Combinations of indicators permitted high sensitivity or high specificity but not both simultaneously. No single or combination diagnostic indicator was found to reliably predict pelvic inflammatory disease. Combining published evidence with practical clinical considerations, a diagnostic approach is proposed that emphasizes diagnostic sensitivity when clinical presentation is mild and more thorough evaluation when a woman is severely ill. | Systematische review, redelijke kwaliteit | A1 |
Peiper t | Cohort study | Inclusion criteria: women who either met the | Serum WBC, erythrocyte | Any of the following findings: 1) histologic | Prognostic capabilities of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive | Sensitivities for elevated white blood cell count (WBC), erythrocyte sedimentation rate, C-reactive | NB geselecteerde p atiëntenpopulatie. |
1996 | N = 120 | Centers for Disease Control and Prevention's minimal criteria for acute pelvic inflammatory disease or who had other signs of upper genital tract infection (ie, atypical pelvic pain, abnormal uterine bleeding, or cervicitis). Exclusion criteria: postpartum or postoperative within the preceding 4 weeks, pregnancy, an inability to give informed consent, or a history of hysterectomy or bilateral salpingectomies. | sedimentation rate, and C-reactive protein | evidence of acute endometritis or salpingitis, 2) laparoscopic visualization of purulent exudate in the pelvis without another source, or 3) positive testing for Neisseria gonorrhoeae or Chlamydia trachomatis from the endometrium, fallopian tubes, or pelvis. | protein were quantified by the area under their respective ROC curve Odds ratios were estimated using conditional maximum likelihood, and exact 95% CI are provided. A multiple logistic regression model was used to determine which of the four tests was most strongly associated with acute upper genital tract infection. | protein, and increased vaginal white blood cells are 57, 70, 71, and 78%, respectively. If any one test is abnormal, the sensitivity is 100% and specificity is 18%. If all four tests are abnormal, sensitivity is 29% and specificity is 95%. | Opeenvolgende patiënten: ? Beide testen bij alle patiënten*: -, bij 3 patiënten geen CRP bepaald. En referentietesten verschillen Testen onafhankelijk van elkaar beoordeeld*: ? Financiering: niet vermeld. Studie van matige kwaliteit | |
Mietti nen, 1993 | Cohort study N = 72 | Inclusion criteria: History of abdominal pain of of < 3 weeks’duration, presence of cervical motion tenderness and uterine and adnexal tenderness on bimanual examination Exclusion criteria: If women had taken antibiotics, had had any gynaecologic operation or instrumentation of the upper genital tract in the preceding month, puerperal infections or pregnancy. Nonclassical symptoms and signs included atypical pain fie, of less than 30 days duration) that did not meet the CDC's minimal criteria for acute PID, abnormal uterine bleeding of unclear etiology (in women under age 40 to avoid those who were perirnenopausal) or cervicitis as demonstrated by a mucopurulent cervical discharge or a positive cervical test for N. gonorrhoeae and/or C. trachomatis. | Erythrocyte sedimentation rate and serum C-reactive protein | Assessment of salpingitis: presence of erythema and edema of the fallopian tubes and mucopurulent exudate expressed from the fimbrial end of one or both tubes. Salpingitis was graded into mild, moderate, or severe (Hager 1983). Assessment of endometritis: endometrial biopsy, identification of plasma cells. Endometritis was classified as mild, moderat, or severe (Paavonen 1985). Patients were pooled: Mild: -endometritis only, or — mild salpingitis with or without endometritis (N = 37) Severe: - pyosalpinx, TOA, perihepatitis or - other signs of severe or moderate salpingitis with or without (N = 35) endometritis. | Mean erythrocyte sedimentation rate and mean serum C reactive protein rate in patients with mild versus severe PID on admission. Correlation between ESR and CRP. Sensitifity, specificity, PPV and NPV for different even erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein values in discriminantion between patients with severe and mild PID. Cutt-off values for mild or severe PID were determined. | Erythrocyte sedimentation rate: In patients with severe disease: 58.7 mm/hr (95%CI 48.9 - 68.5) In patients with mild disease: 25.2 mm/hr (95% CI 19.3 - 31.0) C-reactive protein: In patients with severe disease: 93.8 mg/L (95%CI 73.6 - 113.9) In patients with mild disease: 44.6 mg/L (95%CI 31.1 - 56.1) Cutoff values for severe PID set at > 40 mm /hr (ESR) and > 60 mg/L (CRP) gave a specificity of 73% and 75%, a sensitivity of 83% and 73%, and a negative predictive value of 82% and 75%, and positive predictive value of 74% and 73%. | NB geselecteerde patiëntenpopulatie. Opeenvolgende patiënten: ? Beide testen bij alle patiënten*: - (referentietesten verschillen. Testen onafhankelijk van elkaar beoordeeld*: ? Financiering: niet vermeld. Studie van matige kwaliteit | B |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-11-2011
Laatst geautoriseerd : 11-11-2011
Geplande herbeoordeling : 01-01-2018
De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de NVOG of deze richtlijn nog actueel is.
Initiatief en autorisatie
Initiatief:
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
- Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Algemene gegevens
INITIATIEF
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
IN SAMENWERKING MET
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
MET ONDERSTEUNING VAN
Orde van Medisch Specialisten
FINANCIERING
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)
Aanleiding
Optimale en vroegtijdige behandeling van pelvic inflammatory disease (PID) is essentieel om de klachten te verminderen en late complicaties zoals subfertiliteit, extra uteriene graviditeit (EUG) en chronische buikpijn te beperken. Toch blijkt er in Nederlandse klinieken geen eenduidig (antibiotisch) beleid, ondanks een in 2002 verschenen CBO-richtlijn waarin een duidelijk advies voor antibiotische behandeling wordt gegeven.(Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, 2002) Ook is de behandeling van een tubo-ovarieel abces (TOA) niet duidelijk omschreven. Deze richtlijn bevat aanbevelingen voor de behandeling van PID en TOA.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De conclusies en aanbevelingen zijn het resultaat van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te zijn voor de dagelijkse praktijk van de behandeling van de patiënt met een PID. Met name onderwerpen waarover tot op heden onduidelijkheid bestond, worden belicht.
Richtlijngebruikers
De richtlijn is in eerste plaats geschreven voor gynaecologen en gynaecologen in opleiding om de behandeling van PID te verbeteren. Daarnaast kan deze richtlijn gebruikt worden door andere disciplines zoals microbiologen, betrokken bij de behandeling van de patiënt met een PID.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vijf gynaecologen en twee microbiologen. Zij zijn gemandateerd door hun wetenschappelijke vereniging.
- Dr. P.J.M. van Kesteren, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter)
- Dr. A.H. Adriaanse, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Mw. dr. P.M.J. Geomini, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Mw. dr. J.A.F. Huirne, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Mw. drs. C.L. van der Wijden, gynaecoloog, MPH, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Dr. N.L.A. Arents, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
- Dr. A.P. van Dam, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
- Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
- Mw. drs. C.F. la Chapelle, adviseur richtlijnontwikkeling Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Met dank aan mw. drs. J.W.M. Plevier, informatiespecialist, voor het verrichten van de literatuursearches.
Belangenverklaringen
Door alle werkgroepleden is een belangenverklaring ingevuld, een overzicht hiervan vindt u hieronder.
Activiteiten die de leden van de multidisciplinaire richtlijn werkgroep ‘Pelvic Inflammatory Disease en het Tubo-Ovarieel Abces’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.
Firma | Activiteit | Anders | |
Dr. P.J.M. van Kesteren | geen | geen | geen |
Dr. A.H. Adriaanse | Bayer | Nascholing huisartsen/ web tv: masterclass gynaecologie: fluor vaginalis | geen |
Mw. dr. P.M.J. Geomini | geen | geen | geen |
Mw. dr. J.A.F. Huirne | geen | geen | geen |
Mw. drs. C.L. van der Wijden, MPH | geen | geen | geen |
Dr. N. Arents | geen | geen | geen |
Dr. A.P. van Dam | geen | geen | geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Patiëntenparticipatie bij de ontwikkeling van deze richtlijn was lastig te bewerkstelligen in verband met de moeilijkheid van de materie. Er zijn geen specifieke patiëntenverenigingen voor PID of TOA, hetgeen het realiseren van patiëntenparticipatie sterk beperkt. Om deze redenen is ervoor gekozen om belangenverenigingen te benaderen in de commentaarfase van de richtlijn. Door de Patiëntenvereniging Gynaecologie Nederland (PGN) zijn patiënten geïnterviewd. De opmerkingen uit de interviews zijn tijdens de commentaarfase verwerkt in de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Implementatie en indicatorontwikkeling
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn in zijn algemeenheid én de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is/wordt verspreid onder de beroepsgroepen: gynaecologen en microbiologen en ziekenhuizen. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie en is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVOG.
Werkwijze
De werkgroep werkte gedurende anderhalf jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Bij de start van het richtlijnontwikkelingtraject werden met de werkgroepleden de knelpunten geanalyseerd. De knelpunten werden vervolgens vertaald in uitgangsvragen. Aan de hand van de gedefinieerde uitgangsvragen werden vervolgens zoekvragen opgesteld. De zoekacties werden in samenwerking met informatiespecialisten uitgevoerd. Uit een oriënterende search bleek dat de Britse Richtlijn van het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Management of acute pelvic inflammatory disease (Green-top guideline No.32, 2008) op het grootste deel van de opgestelde uitgangsvragen een evidence based antwoord gaf en zodoende zeer bruikbaar was voor het ontwikkelen van de Nederlandse richtlijn. De RCOG-richtlijn vormt dan ook de basis voor deze richtlijn. De zoekstrategie van de Britse richtlijn is opgevraagd, herhaald en geüpdatet door de informatiespecialist.
Relevante literatuur werd op kwaliteit en inhoud beoordeeld door de werkgroepleden. Vervolgens werden er teksten opgesteld door de werkgroep. De vastgestelde teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.
Methode richtlijnontwikkeling
Strategie voor zoeken naar literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse(http://www.guideline.gov/), NICE(http://www.nice.org.uk/), SIGN(http://www.sign.ac.uk/)en van het CBO. Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens is de zoekstrategie van de RCOG opgevraagd, ge- updatet en herhaald tot november 2009. Er waren enkele uitgangsvragen die niet
werden behandeld in de RCOG-richtlijn; hiervoor zijn afzonderlijke searches verricht in de elektronische databases Medline (PubMed) (1949-2010) en Embase (Ovid) (19802010). Er is aanvullend handmatig gezocht naar studies in de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor enkele onderwerpen zijn aanvullende literatuursearches verricht (IUD en PID, behandeling Actinomyces-infectie bij PID en behandeling van een TOA). De zoekstrategieën van de additionele searches staan weergegeven in bijlage 1.
Beoordeling van de kwaliteit van studies
Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is voor de hoofdstukken 1, 2, 3 en 5 de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.
Tabel 1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
Bewijs- niveau | Interventieonderzoek | Diagnostisch accuratesseonderzoek | Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
A1 | Systematische review/meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau | ||
A2 | Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang | Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben | Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow- up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
B | Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt- controleonderzoek, cohortonderzoek) | Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd | Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt- controleonderzoe k |
C | Niet-vergelijkend onderzoek | ||
D | Mening van deskundigen |
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Onderbouwing’. Wanneer er nauwelijks goede gecontroleerde onderzoeken werden gevonden voor dit onderwerp, zijn de studies alleen samengevat in de tekst en niet in evidencetabellen. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).
Tabel 2 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs
Niveau | Conclusie gebaseerd op |
1 | Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 (Het is aangetoond dat…) |
2 | 1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B (Het is aannemelijk dat…) |
3 | 1 onderzoek van niveau B of C (Er zijn aanwijzingen dat…) |
4 | Mening van deskundigen (De werkgroep is van mening dat…) |
Voor hoofdstuk 4, IUD en PID, is gekozen om - volgens de recentste ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen - de methode toe te passen van Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van bewijs en de sterkte van de aanbevelingen. Bij de beoordeling van de literatuur aangaande dit hoofdstuk heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. De door de werkgroep opgestelde relevante klinische uitkomstmaten waren: 6 uitkomstmaten voor de korte termijn (afname van de pijn onder in de buik, afname van koorts, afname van misselijkheid en braken, opnameduur, verbetering van leukocytose en verbetering van de bezinking) en 2 uitkomstmaten voor de lange termijn (kans op spontane zwangerschap en de kans op een recidief-PID).
De beoordeling van de kwaliteit van deze studies gebeurde zoals weergegeven in tabel3. Vervolgens werd de kwaliteit van het bewijs op het niveau van de systematische review beoordeeld. Met de kwaliteit van het bewijs wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de GRADE-tabellen. Het wetenschappelijk bewijs werd vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de GRADE-waardering van bewijs.
Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld. De beoordeling wordt gedaan door het invullen van een evidenceprofiel (zie bijlage 2.4.1). Alleen voor kritieke en/of belangrijke uitkomstmaten wordt een evidenceprofiel gemaakt. Er zijn in totaal 5 factoren die de kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat kunnen verlagen en 3 factoren die de kwaliteit kunnen verhogen. Per factor kan de kwaliteit met 1 of 2 niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige beperking gaat, dan gaat de kwaliteit met 1 niveau omlaag; als het om een zeer ernstige beperking gaat, dan gaat de kwaliteit met 2 niveaus omlaag.
De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs. In het GRADE-systeem beginnen RCT’s met hoge kwaliteit (4) en observationele studies met lage kwaliteit (2). Niet-vergelijkende, niet-systematische studies (bijv. case series en case reports) zijn altijd van zeer lage kwaliteit. Een overzicht van de GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat is weergegeven in tabel 3.
Tabel 3 GRADE-indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat
Kwaliteit | Studiedesiqn | Kwaliteit verlatten | Kwaliteit verhoqen |
Hooq (41 | RCT |
| |
Matig (3) | |||
Laag (2) | Observationele vergelijkende studie (vb. patiënt controle onderzoek, cohortonderzoek) | ||
Zeer laag (1) | - Niet- systematische klinische observaties (vb. case series of case reports) | ||
RCTs beginnen 'hoog' (4), obseivntionele studies beginnen 'laag' (2)
Bij RCTs: vb. totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCTs: vb. totaal 2 punten downg raden: dan van hoog (4) naar laag (2): bij RCTs: in totaal ^ 3 punten downgiaden: dan van hoog (4) naar zee r laag (1)
Bij obseivationele studies: vb. 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)
Zoekstrategie
De zoekstrategie van de RCOG-greentop guideline ‘Management of Pelvic Inflammatory Disease’ is als basis gebruikt. Er is gezocht in de elektronische databases PubMed en Embase vanaf januari 2007 t/m november 2009, omdat voor de RCOG-richtlijn de literatuurzoekacties in augustus 2007 werden afgesloten. De zoekstrategie voor deze ‘verlengde RCOG-search’ met toepassing van de taallimiet Engels, staat weergeven in de eerste rij van de onderstaande tabel.
Vervolgens werd voor afzonderlijke uitgangsvragen met specifieke zoektermen gezocht naar wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed en Embase. Tevens werd aanvullend handmatig gezocht in de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In afwezigheid van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in de onderstaande tabel.
Verder zijn de volgende (reeds bestaande) richtlijnen gebruikt: 2006 US Centers for Disease Control STD treatment guidelines{Workowski, 2006 1 /id}, 2005 UK National Guidelines on Sexually Transmitted Diseases{Ross, 2005 4 /id}, 2007 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease{Ross, 2007 11 /id} en de in 2005 herziene NHG-standaard. {Dekker J.H., 2005 15 /id}
Formuleren van aanbevelingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Achtergrond en definities
- Achtergrondinformatie PID
- Toepassen
- Stroomschema - Behandeling van PID en TOA